abr 18, 2012

Genética e Mente – Fora da Casinha

Genética e Mente – Fora da Casinha

 Fora da Casinha

Uma análise histórica da loucura através dos séculos

Paulo Rogério Bittencourt

Design Editora, Jaraguá do Sul, 2009

Capítulo 10

Genética e mente

Durante a segunda metade do século XX o movimento internacional no sentido da definição das várias desordens do comportamento foi liderado para Associação Americana de Psiquiatria, funcionando através de comitês, compostos por membros considerados “opinion-leaders” em áreas específicas. Este movimento levou à criação dos chamados DSMs, ou Manuais de Estatística e Diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria, numerados como DSM-I, II, e assim por diante. Nos anos 80 e 90 os que estavam em uso eram o DSM-IIIR, o terceiro revisado, depois o DSM-IV e, finalmente, o DSM-IV-RT. O DSM-V está agora, em 2008, sendo trabalhado.

Em genética, a cor dos olhos ou o tipo sanguíneo de uma pessoa é sua marca genética, o que é chamado um fenótipo, ou seja, a aparência externa da existência e do funcionamento de um certo gene ou grupo de genes. Este gene ou grupo de genes responsável por algum componente externo do corpo da pessoa é o genótipo. O ser humano ocidental tem uma certa facilidade de entender que seu pé, sua orelha, ou o diabetes que ele desenvolve, são marcas genéticas. Todos estes são fenótipos, a forma, cor e tamanho do pé e da orelha, a idade em que começa eu diabetes, são resultados externos de genes que a pessoa tem em seus cromossomos, dentro de suas células. São manifestação de um genótipo.

O que o ser humano tem um pouco mais dificuldade de compreender é que seus comportamentos possam ser fenótipos, manifestações de genótipos. Ou seja, que seus comportamentos possam ser uma marca genética. Toda a cultura ocidental do século XX foi, de certa maneira, uma negação do que a ciência da mesma época ia demonstrando. No início do século, a ciência indicava que características mentais como a inteligência eram 50% genética e 50% resultado do ambiente, da interação da pessoa com o mundo durante a vida. Ao fim do século XX esta relação já estava em 80% genética e 20% ambiente. No mesmo período as pessoas passaram mais e mais tempo envolvidos com religiões, tratamentos psicológicos, tratamentos alternativos, filosofias de vida, cada vez mais tentaram modificar sua característica interna por algo que eles mesmo achassem melhor. No caso da religião católica, por exemplo, esta mudança das pessoas poderia até ser causada por uma graça divina, por um milagre.

A Psiquiatria atual, assim como a Neurologia e a Psicologia, têm origem no trabalho pioneiro de Emil Kraepelin na Alemanha no início do século. Trabalhando em um grande hospital, observando grande quantidade de pacientes, muitos dos quais depois passavam por autópsias, trabalhando com uma grande equipe, Kraepelin estabeleceu os grandes grupos de doenças mentais: os retardos mentais, as demências, a esquizofrenia, as doenças bipolares e depressões e as doenças psicológicas. Foi na mesma época, na mesma Alemanha, que se estabeleceu muito do que a Medicina, em qualquer especialidade, sabe até hoje. Com o uso intenso de observação clínica, microscópios, intensa troca de informações entre os vários centros médicos da época, ali ocorreu o estabelecimento de grande parte do que até hoje se sabe de distúrbios mentais que hoje em dia são estudados por várias especialidades. Por exemplo doença de Alzheimer.

Mas o trabalho destes pioneiros da ciência médica moderna foi relegado a um segundo plano, enquanto o mundo passava pela alucinação coletiva das duas guerras mundiais, e pelos problemas financeiros e estruturais que marcaram novas fronteiras em todo o mundo. Nesta época instável, Freud e outros praticantes da Psicanálise tomaram conta das associações de Psiquiatria de muitos países, inclusive dos USA e atrasaram o progresso científico no campo das doenças mentais em pelo menos 50 anos. Foi caro o preço que a civilização ocidental pagou pela descoberta do inconsciente e pela contribuição psicanalítica a várias esferas da cultura.

Após a segunda guerra mundial o desenvolvimento conceitual passou para os USA, e assim começaram os DSMs, descrevendo com cada vez mais detalhe cada pequena variante de doença mental, de comportamento mental anormal, estruturados e estratificados dentro dos grandes grupos de doença mental colocados por Kraepelin no início do século. Nos anos 50 e 60 vários grupos, nos USA, Canadá e, em menor grau Europa, passaram a trabalhar com cirurgias que modificavam o comportamento humano. Psicocirurgia começou a ser usada para acalmar pessoas psicóticas e neurocirurgia para curar crises epilépticas, já de uma forma conceitualmente estruturada. É importante notar que foi em países de cultura religiosa protestante que estes passos se deram, os católicos tinham, e ainda tem, muito mais dificuldade de aceitar que o comportamento humano pudesse ser uma coisa tão física, tão palpável, que pudesse ser modificada por uma cirurgia. Embora a leucotomia, primeira psicocirurgia, tenha sido realizada por um português, Egas Moniz, em 1936, foi em países anglo-saxões que ela se estabeleceu a partir dos anos 50. E permanece até nossos dias, embora com outros nomes, e sob um manto de muito mais cuidado e ética.

Tanto os progressos de pesquisa básica em animais de laboratório, como os resultados da observação de doenças neurológicas e de neurocirurgia, a continuada aplicação dos conceitos de Kraepelin às doenças mentais e o impressionante efeito e uso cada vez maior dos remédios que apareceram a partir dos anos 50, levaram à cristalização da idéia de que pedaços de comportamento humano são fenótipos. São marcas genéticas, da mesma maneira que a forma do rosto, a cor dos cabelos, a altura. Assim como milhares de detalhes de nosso corpo, nossa mente também é o resultado de grupos de genes, de genótipos.

Um exemplo da marca genética no comportamento humano ocorreu quando, nos anos 80, médicos em todo o mundo começaram a diagnosticar os chamados “ataques de pânico”. Eu lembro bem de ter visto em uma mesma tarde de consultório 3 pacientes diferentes que contaram ter sofrido exatamente o mesmo fenômeno clínico. Uma jovem da alta classe curitibana, em lua-de-mel no Caribe; um decorador de origem simples, porém na vida adulta convivendo na burguesia curitibana, cheio de maneirismos femininos. E um caseiro de fazenda do interiorzão do Estado do Paraná, um homem nascido e criado da maneira mais simples, vivendo em uma casa de chão, trabalhando com a terra e os animais, sem nenhuma escolaridade, numa época em que nenhuma tecnologia havia chegado a estes recônditos brasileiros. Este homem havia sido trazido ao consultório por uma senhora, a dona da fazenda, também sofisticada. Os 3 contavam que estavam bem, a moça no navio, em plena lua-de-mel, o decorador discutindo residências com madames, o caseiro no pasto com bois, quando subitamente eram invadidos por uma sensação rapidamente evolutiva de angústia, localizada no peito, com um tremor rápido e fino das mãos e de todo o corpo, um tremor interno, que as pessoas não podiam ver, ou pelo menos muito maior do que as pessoas viam. Acompanhava uma sudorese fria da cabeça e das extremidades, taquicardia intensa com batimento cardíaco forte e perceptível e em poucos minutos eles tinham certeza de que iam morrer. A moça fez o navio parar na primeira ilha, o decorador foi direto para uma UTI e o caseiro para o hospital mais próximo. A sensação de morte iminente era completa e dominadora. Suficiente para serem investigados por cardiologistas, embora o ataque logo parasse, e em minutos, menos de meia hora, tudo tivesse se resolvido. A cultura latina, religiosa, assim como a cultura psicológica da época, dominada pela psicanálise, levava tanto as pessoas em torno destes pacientes como os médicos que os atenderam a julgar que os ataques eram psicológicos, originados em problemas ambientais, do mundo em torno das pessoas. A jovem estaria mal-adaptada à idéia do casamento, arrependida, não gostava do sexo com o novo marido. O decorador tinha ataques típicos de homossexuais afetados e mal estruturados, que não se aceitavam. Porém, onde se encaixava o caseiro? Estaria tendo um caso com a dona da fazenda? E como poderiam 3 pessoas tão diferentes ter ataques tão iguais? Para completar, todos estes 3 pacientes e muitos outros melhoravam imediatamente com Anafranil, a clomipramina, um remédio do grupo dos antidepressivos sedativos, que, infelizmente, também aumentavam o apetite de todos os pacientes. A explicação mais simples é que este seja um comportamento marcado na genética da raça humana, e que as pessoas herdam esta reação como herdam seus olhos verdes, ou sua tendência à calvície. Neste caso, ataques de pânico, são relacionados com genética das ansiedades e dos distúrbios bipolares.

A Neurologia, a Psiquiatria e a Psicologia chegaram ao fim do século XX em estreita associação com muitas outras áreas do conhecimento, correlacionando fragmentos de comportamento humano com imagens do cérebro em funcionamento em aparelhos de ressonância magnética e de tomografia por emissão de pósitrons. Com o advento da estruturação do diagnóstico psiquiátrico, com credibilidade suficiente para ser utilizado no dia-a-dia, faltava ainda o uso amplo de computadores em fichas digitais de grandes grupos de pacientes para permitir que um grupo de pesquisadores da Columbia University estudasse 161 doenças, melhor dizendo fenótipos, em sua base de dados de fichas de pacientes armazenados em computadores durante mais de 20 anos. Publicado no Proceedings of the National Academy of Sciences 2007 (volume 104, páginas 11694-11699), este estudo usou um programa matemático especial de estatística que permitiu detectar uma sobreposição de 3 doenças nesta população que até então se julgavam separadas.

Autismo até hoje é considerado pelos neuropediatras e outros profissionais que atendem estes pacientes uma doença típica de crianças pequenas. Esquizofrenia, uma doença que leva a demência de jovens e doença bipolar é ainda um conceito sendo sistematizado. Note-se que isto foi realizado sem um estudo mais claramente genético, já que não houve acesso ao DNA de nenhum paciente, simplesmente uma correlação de fenótipos. Os autores descobriram que em torno de 60% do efeito genético em autismo é o mesmo de pacientes com esquizofrenia e doença bipolar. Embora alguns clínicos e pesquisadores suspeitassem desta associação há algum tempo, em termos puramente genéticos seria difícil de demonstrá-la, visto que estas doenças são poligênicas. Ou seja, múltiplos genes trazem uma predisposição que pode ou não se transformar em doença durante a vida do paciente. Agora, ainda se precisa acomodar a noção de que esta carga genética pode se manifestar como autismo na infância, esquizofrenia na juventude, ou ainda doença bipolar durante o restante da vida.

Embora a maior parte das pessoas tenha uma noção de genética, mesmo profissionais da saúde têm dificuldade em acomodar a noção do que é familiar, genético, herdado, e entram mais facilmente ainda em negação quando se trata deles mesmo terem algum problema que possa ser destas categorias. O que nós guardamos da genética do primeiro e segundo grau é a chamada herança mendeliana, quando 50% dos filhos tem desde sempre o problema que um dos pais teve. Por exemplo, homens que ficam carecas. É a herança chamada de dominante, o gene sempre se manifesta. Existem, porém, em seres com dezenas de cromossomos, inúmeras outras formas de herdar, por exemplo olhos, que aparecem azuis e verdes de forma muitas vezes inesperada. São os genes chamados de recessivos, que só se manifestam quando vem dos dois lados, do pai e da mãe. Mas o mais comum nas doenças humanas é a herança chamada de poligênica, dependente de vários genes, localizados muitas vezes em cromossomos diferentes. A cria herda uma “carga” genética. Se um pai tem na sua família 20% de bipolares, e mãe tem 50%, os filhos terão uma média de chance de serem bipolares, ou seja, 35%.

O problema é que a maioria das famílias não tem história médica, muito menos psiquiátrica, para 100 ou 200 pessoas. Se um problema ocorre em 10% ou 15% dos membros de uma família que veio da Itália e tem só 40 ou 50 pessoas no Brasil, espalhados entre Santa Catarina, Paraná e Rio Grande do Sul, com alguns já morando no Mato Grosso ou Rondônia, alguns pobres e outros ricos, é pouco provável que uma doença destas seja de conhecimento de todos como sendo um problema familiar. Inclusive porque as pessoas escondem, a todo custo, este tipo de problema. E fica ainda mais complicado em distúrbios mentais ou do comportamento, pois doença bipolar pode se manifestar como agitação, depressão, brabeza, violência, comportamentos obsessivos e compulsivos, mas também de outras maneiras como alcoolismo e consumo de drogas lícitas ou ilícitas. Fica simples de entender porque pode não haver nenhuma história familiar na maioria de brasileiros.

E existe um terceiro grau de complicação, que é a dependência de idade. Para dar um exemplo simples, vindo da Neurologia, 5% das crianças tem as chamada convulsões febris benignas, que se manifestam exclusivamente entre os 6 meses e 5 anos de idade. Existem outras formas de epilepsia idade-dependentes, que se manifestam entre os 5 e 10 anos de idade, como as ausências benignas da infância, e outras epilepsias chamadas de parciais benignas da infância, que iniciam na infância e cessam, como que por milagre, ao fim da adolescência.

A dependência de idade é mais complexa nos distúrbios mentais. Muitos problemas pioram durante a adolescência, no início da juventude, no período pós-parto e na menopausa. Mas também em épocas de estresse, como após uma formatura, casamento, nascimento de filhos, ou por ocasião de mortes, falência, doença grave. Daí uma boa dose de razão para os antigos psiquiatras e psicanalistas se recusarem a dar um diagnóstico antes de muitas sessões de “terapia”. Demora mesmo bastante para avaliar o efeito de todos estes fatores na história clínica de uma pessoa.

Quando as pessoas aparecem no consultório é muito freqüente que tenham uma tendência a negar a existência de qualquer problema e mais ainda de uma coisa ruim, como a loucura implícita em um diagnóstico de doença mental. É normal que tentem considerar o seu problema uma coisa única, que só acontece com eles e que ninguém sabe o que é. A maioria absoluta das doenças neurológicas e psiquiátricas não aparece em exame nenhum, sejam exames de sangue, tomografias, ressonâncias ou ecografias. Problemas como doenças de Parkinson e Alzheimer só aparecem em ressonância quando o paciente está em estágios muito avançados e mesmo em eletroencefalogramas muito cuidadosos só médicos muito especializados conseguem detectar anormalidades perto do início da doença. Na maioria das epilepsias e em enxaqueca nada aparece nos exames da estrutura do cérebro, como ressonância e tomografia.

Em todos estes casos, como nas doenças bipolares, esquizofrenia e autismo, o diagnóstico é clínico, depende exclusivamente do médico reconhecer os sintomas e sinais, e saber que aquele conjunto de fenômenos clínicos, naquela situação, em uma pessoa daquela idade, é esta ou aquela doença. Este é um poder do diploma do médico que nenhuma informação obtida de amigos, de médicos não especialistas ou na internet, pode igualar. Grande fonte de conflitos nos consultórios médicos atuais, quando os pacientes já leram tudo sobre suas doenças e chegam ao consultório com seu diagnóstico pronto, esperando uma simples receita para aquilo que eles acham que tem. Tratam o “consultório” médico como um “receitório”.

O mais comum sintoma de uma pessoa bipolar é justamente este, um pequeno grau de megalomania, apesar de estar em um consultório médico, em uma consulta com hora marcada, seja pelo seu convênio médico, ou pagando, ou de graça em algum posto de saúde, a pessoa nem percebe que está atestando sua psicose ao se colocar na função de um profissional com alguns anos de escola médica, residência, pós-graduação e sabe-se lá quantos anos de experiência. Embora aquele paciente não saia de lá dando tiros, andando nu pela rua, ainda assim extrapolou completamente sua função ao fazer um diagnóstico médico complexo. É como se uma senhora de idade fosse ao nefrologista e resolvesse: eu tenho insuficiência renal crônica por excesso de ácido úrico, preciso fazer hemodiálise com aparelho de tal marca, com tais e tais componentes e tanto de volume na solução, tantas vezes por semana.

No caso de doença bipolar, é diferente. Existe até uma forma na qual as pessoas ficam bipolares quando tomam antidepressivos. Se uma pessoa tem crises que parecem (para ela, não para o médico treinado) ser um ataque de pânico, ela tenta convencer o médico que precisa tomar justo o remédio que vai piorar seus sintomas bipolares, provavelmente vai lançá-la em um surto psicótico. Se outra pessoa tem outra forma comum de distúrbio bipolar, uma depressão irritada e braba, pode também querer convencer seu médico, muitas vezes um não-especialista, plantonista, ou algum jovem médico da família, a lhe dar uma receita daquele antidepressivo que a vizinha chique, colunável está tomando. Com as consultas rápidas dos convênios, é comum que o conceito do “receitório” ocorra, e novamente teremos um bipolar surtado por uso inapropriado de antidepressivo. No próximo profissional, é provável que recebam um medicamento tarja preta para controlar a agitação do antidepressivo.

Voltando ao raciocínio genético de poucos parágrafos atrás, os personagens com predisposição genética para agitação, que provavelmente foram bipolares agitados durante boa parte da vida, fazem de vez em quando episódios depressivos, que são secundários, como um tsunami é secundário a um terremoto embaixo do mar. Quando tem uma destas depressões, procuram atendimento médico, e querem ser tratados como a doença da moda, depressão simples, ansiedade, doença do pânico, ou distúrbio obsessivo e compulsivo, como as revistas de fofocas tem dito que Roberto Carlos tem. Porém, sua depressão tem o pequeno grau de megalomania que faz com que os antidepressivos, funcionando em cima de uma genética bipolar, detonem uma piora do quadro clínico. Muitos destes pacientes começam a oscilar entre depressões e agitações ou agressividade, ou até violência, a chamada ciclagem dos bipolares, muito piorada por medicamentos, não só os antidepressivos como também os ansiolíticos benzodiazepínicos, como o bromazepam e o clonazepam.

Nestas oscilações, freqüentemente induzidas por medicamentos, as pessoas podem ter um fenótipo, uma expressão clínica, de depressão. Porém seu pensamento é repetitivo, rápido, suas reações e reflexos são mais explosivos, sem um pensamento reflexivo, sem verificar as conseqüências. São as depressões psicóticas dos bipolares que, infelizmente, podem levar ao suicídio. Este é um conhecimento médico recente.

Autismo é um diagnóstico infantil, feito por pediatras, psicólogas, psicopedagogias, terapeutas ocupacionais, enfim, profissionais da saúde que atendem crianças. Este é um universo fechado em si mesmo, tem suas sociedades, seus congressos, seus líderes, e, portanto, seus representantes nos comitês como foi descrito no início deste artigo, que compõe as pessoas que decidem o que entra e o que não entra no DSM como doença. A criança é um pouco diferente do normal e rapidamente fica doente, entra em um estado de retração, deixa de controlar xixi e cocô, regride, e, principalmente, deixa de fazer contato. Não olha as pessoas, não se comunica mais com elas e, tipicamente, deixa de fazer contato verbal, não fala mais de maneira conexa, não responde nem pergunta de maneira apropriada. É um quadro clínico dramático, triste, horroroso.

O esquizofrênico é um jovem também um pouco diferente, já adolescente tinha a chamada personalidade pré-mórbida, já era mais recluso ou pensava demais em si mesmo, tinha uma tendência a ficar consigo mesmo. Também de maneira chamada de subaguda, rápida, em semanas, surta: entra em um estado de transe psicótico, começa a ver seres saindo da televisão, ouve vozes e, conforme piora, obedece as vozes. Emil Kraepelin e seus seguidores chamaram a esquizofrenia de “dementia praecox’, ou demência precoce. O esquizofrênico piora a cada surto. Cada vez menos obedece as leis da sociedade. Solta gases, arrota, sai sujo, sem se limpar, não toma banho, usa as mesmas cuecas e meias, não vê razão para obedecer estas bobagens ditadas pela sociedade. Não usa absorventes menstruais da maneira discreta e correta segundo as normas da sociedade local. Também um quadro clínico feio, horrível.

Na psiquiatria pioneira do início do século XX, logo após Kraepelin, esquizofrenia era muito bem separada da psicose maníaco-depressiva. Nesta última a pessoa voltava completamente ao normal aceito pela sociedade da época entre as crises psicóticas, enquanto que na esquizofrenia a pessoa se mantinha muito estranha mesmo fora das crises. Muito mais importante, esquizofrenia era considerada uma doença progressiva, ano após ano o paciente se deteriora, não consegue seguir os passos normais do desenvolvimento, não termina o segundo grau, não termina a faculdade, não arruma amigos, não consegue casar, não consegue se sustentar, não arruma emprego viável. E vai piorando. Aqueles antigamente chamados de psicóticos maníaco-depressivos, modernamente chamados de bipolares, são o contrário: quando estão bem, estão muito bem, conseguem empregos ótimos, mulheres e maridos excelentes, acima de seu nível, ganham dinheiro, são envolventes, sedutores, manipuladores, altamente bem-sucedidos, até a próxima crise, seja por falência financeira, moral, amorosa, ou por cair em uma das depressões que os bipolares agitados periodicamente têm.

Tanto o autismo nas crianças quanto a esquizofrenia delimitaram para si áreas de influência muito fortes na primeira metade do século XX. Um neuropediatra que diagnosticava autismo nunca viu um psicótico maníaco-depressivo adulto, e vice-versa. Um psiquiatra de esquizofrênicos crônicos hospitalizados há vários anos nunca viu uma criança autista. Raríssimamente um psiquiatra de hospital de doentes crônicos via um dos pacientes acima descrito com ataques de pânico. Muito mais importante, nenhum destes profissionais da saúde teve a oportunidade de observar a evolução destas doenças no tempo, com calma. Some-se e todos estes fatores talvez o maior de todos: na prática, não existem psiquiatras infantis na maioria dos estados do Brasil.

E poucos neuropediatras jamais tiveram algum treinamento em psiquiatria. Não existiam residências de psiquiatria no Paraná até poucos anos atrás, ou seja, não havia nenhum sistema de treinamento psiquiátrico em hospitais onde todo o exército de pessoas que atendem os autistas pudessem, mesmo que por empréstimo, obter conhecimento psiquiátrico. Até porque a psiquiatria infantil é uma especialidade pouquíssimo desenvolvida, em todo o mundo. Por estas razões autismo ficou durante décadas fechado em uma redoma de termos e definições, fora do mundo da psiquiatria.

De minha parte, sempre atendi um volume grande de doenças do comportamento, do que seria chamado de psiquiatria, em meu consultório e mesmo na prática hospitalar. E sempre apliquei a estes pacientes o mesmo raciocínio semiológico da Neurologia clássica, baseado em reconhecer sintomas e sinais, que são agrupados em síndromes, depois em doenças, que são tratadas. Sempre tratamos, ou tentamos tratar, uma doença, não um sintoma, nem um sinal. Deste ponto de vista, os pacientes que eu via com diagnóstico de autismo e esquizofrenia sempre eram extensamente investigados, clinicamente e com exames, com tentativas cuidadosas de medicação, tentando achar um outro diagnóstico, já que o prognóstico destas duas doenças sempre foi péssimo. Assim, minha equipe e eu descobrimos muitas crianças autistas que na verdade eram epilépticos, bipolares, ou tinham um distúrbio psicológico que parecia ser autismo ou esquizofrenia. Tenho ainda muitas crianças destas, que em um grau menor ou maior, estão se desenvolvendo, muito melhor do que teria sido sua vida se tivessem sido diagnosticadas e tratadas como autistas ou esquizofrênicas. No meu vocabulário, muito baseado na Medicina clínica e na Neurologia clássica, estes são diagnósticos operacionais inúteis, pois não oferecem uma alternativa de tratamento. Encosta-se a criança ou o jovem em alguma instituição e nada se muda. O diagnóstico de doença bipolar na infância era uma prática clínica que eu fazia de maneira intuitiva, até aparecerem os trabalhos de Bárbara Geller, nos anos 90, que me ajudaram muito a melhor caracterizar estas crianças. São leitura indispensável para quem pretende atender crianças com um distúrbio comportamental mas, como grande parte desta literatura, estão em inglês. De qualquer maneira facilmente acessíveis por uma busca no sistema Medline.

Bem mais difíceis de diagnosticar são os chamados distúrbios da personalidade. A diferença com as doenças descritas acima é que estes distúrbios são uma característica da personalidade. A pessoa não fica autista na infância, nem tem surtos psicóticos ou depressivos na adolescência ou juventude, nem uma depressão na meia-idade, nem uma demência na idade mais avançada. São pessoas lúcidas, alertas, de inteligência normal, mas têm um distúrbio da personalidade que existe desde sempre, e permanece com eles. Como nossa personalidade vai se desenvolvendo durante a vida, as características destes verdadeiros doentes mentais, as pessoas mais perigosas que existem, vão se mostrando aos poucos, conforme o bebê, depois a criança, o adolescente, o jovem e o adulto, vão demonstrando suas características. É neste grupo que estão os psicopatas, os paranóicos, os esquizóides, os esquizotípicos, os anti-sociais, os borderline, histriônicos, narcisistas, dependentes, obsessivo-compulsivos, passivo-agressivos, sadistas, sadomasoquistas, depressivos. São pessoas que têm um problema que é constante, dura a vida toda. Os paranóicos são os mais facilmente reconhecíveis, por exemplo os litigantes repetitivos, que inundam nosso sistema judicial.

Pessoalmente, nunca fui muito apto a diagnosticar os distúrbios de personalidade. Tenho um conceito de longa data, desde jovem, de que este grupo de doenças vai desaparecer com o tempo. Grande parte destes doentes já hoje em dia são tratados com os mesmos medicamentos que os bipolares e esquizofrênicos e tem o mesmo prognóstico. Sendo um clínico simplista da linha de frente, prefiro fazer diagnósticos que levam a um tratamento com algum grau de sucesso, como ocorre em doença bipolar, do que logo de início desistir, definir que aquela pessoa é assim mesmo, que não há jeito de modificá-la. Também acho este um diagnóstico perigoso, a pessoa fica como que rotulada definitivamente, sem chance de recuperação. Além disso, é um diagnóstico extremamente ruim para a clínica. Pacientes e familiares odeiam saber que uma doença é intratável. Preferem sempre matar o mensageiro da notícia ruim, do que tomar as providências que podem ajudar.

Durante o tempo em que trabalhei em Lusaka, Zâmbia, foi trazido a mim um jovem, menos de 30 anos de idade, que queria porque queria insistir que tinha um problema neurológico lhe causando uma dor entre o ombro e o esterno, do lado esquerdo. Estava agitado e queria ser atendido de qualquer maneira. Eu o encaminhei ao psiquiatra, um velhinho inglês muito boa gente, remanescente do período colonial inglês, nunca eu pude saber como este homem ficou na Zâmbia a vida toda, praticamente o único branco nesta situação. Excelente psiquiatra, se aproveitou bastante da minha estadia, para ter uma opinião sem custo para seus pacientes VIP. No caso deste jovem, ele desfez o meu diagnóstico de doença bipolar e fez um diagnóstico de distúrbio de personalidade, usando o argumento de que o comportamento daquele homem sempre tinha sido assim, tanto que ele nunca havia trabalhado, passou de depender dos pais a depender das mulheres. Nem tentou nenhum tratamento de doença bipolar. Uma pena.

 Bibliografia:

Neurologia e Psiquiatria

1. Diseases of the nervous system. WR Gowers. Cópia # 142 da edição limitada da biblioteca de MG Ettinger. Baseada na edição Americana de 1888 da Blakiston, Son and Co, Philadelphia. Feita sob a supervisão do autor, com algumas adições à edição inglêsa em 2 volumes, do mesmo ano. The Classics of Neurology and Neurosurgery Library. Gryphon Editions Ltd, Birmingham, 1983

2. The analysis of hysteria. Harold Merskey. Baillière Tindall, London, 1979

3. DSM-IV-RT. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4a edição, texto revisado. American Psychiatric Association. ArtMed, Porto Alegre, 2002

4. Kaplan & Sadock´s Synopsis of psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Tenth Edition. Benjamin J Sadock and Virginia A Sadock. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2007

5. Clinical Psychiatry: a textbook for physicians and students. Emil Kraepelin and A Ross Diefendorf (translator). Kessinger Publishing Company, New York, 2007. Legacy Reprint Series, reprodução do original, traduzido de Lehrbuch der Psychiatrie, Emil Kraepelin (7th German Edition, abstracted and adapted by A Ross Diedendorf, 1902, 1904,1907, 1912, 562 páginas).

6. Quando a cabeça dá problema, Paulo Rogério Bittencourt, Design Editora, Jaraguá do Sul, 2007