Um exame simples em quem pode ter doenças do labirinto é o teste do impulso da cabeça, quando se desloca subitamente a cabeça da pessoa da posição mediana para um lado e depois para o outro. Durante muitos anos ficou conhecido como de reflexo dos olhos da cabeça de boneca – doll’s head eye reflex – porque os olhos de bonecas antigas assim se comportavam. Ou seja, quando você vira a cabeça de uma boneca rapidamente para um lado, ou também na vertical, os olhos viram ao contrário. O objetivo fisiológico do reflexo é que os olhos se coloquem corretamente com relação à nova posição da cabeça, para manter a visão estável, e, por consequência, a orientação do equilíbrio. O reflexo é muito forte, resiste a muitas doenças, medicamentos e concentrações menores de álcool, e deve funcionar imediatamente, sem tempo de latência. Quando isso não ocorre e são necessários movimentos sacádicos corretivos, pode existir doença do sistema periférico do labirinto, no ouvido interno. Em uma pessoa com síndrome aguda do labirinto e exame normal, deve existir uma causa central, cerebral.

O reflexo vestíbulo-ocular leva o impulso dos canais semi-circulares do ouvido interno pelo 8º par craniano, chamado nervo vestibular, até o núcleo vestibular na ponte, porção nobre do tronco cerebral, localizado logo atrás do fundo de nossa garganta, na base posterior do crânio. Dali fibras levam o estímulo de movimento aos núcleos oculomotores, localizados logo acima no tronco cerebral. O estímulo correto vem então pelos 3º, 4º e 6º pares cranianos, chamados de oculomotor, troclear e abducente. Chegando aos músculos extra-oculares, que abraçam os globos oculares dentro das duas órbitas, provocam o movimento correto. Movimentos de impulso do crânio na vertical testam os canais semicirculares verticais. Movimentos horizontais testam os canais horizontais.

Embora o exame de movimentos oculares e audição possa ser muito mais amplo, este simples teste, quando bem dominado por um examinador experiente, pode resolver grande parte do diagnóstico ali mesmo, à beira do leito ou da cadeira, seja lá onde estiver o paciente. Quando o examinador tiver esta experiência, perceberá duas anormalidades possíveis. Os olhos podem ficar atrasados, ou adiantados. Ou ficam para trás do que deveria ser pelo movimento da cabeça, ou eles “over-shoot”, vão um pouco adiante. Em ambos os casos, seja em diminuição ou aumento do ganho do reflexo, o sistema corrige através de pequenos movimentos sacádicos, que parecem um nistagmo.

Estudos recentes de vecto-oculografia e nistagmografia utilizando meios sensíveis de gravação, como halos magnéticos e gravação em vídeo, tem demonstrado que pode haver lesões em certos núcleos de neurônios no tronco cerebral e no cerebelo, quando ocorre uma diminuição do ganho do reflexo, com movimentos sacádicos correcionais na mesma direção do impulso. São os núcleos chamados de prepósito do hipoglosso, vestibular ou flóculo cerebelar. Com lesões corticais difusas cerebelares pode ocorrer aumento do ganho do reflexo, com movimentos sacádicos correcionais na direção contrária ao movimento. Movimentos sacádicos correcionais para ambas direções, ou ainda verticais durante teste do impulso horizontal, também indica lesão cerebelar difusa.

Dr Paulo Bittencourt

Jeong-Yoon Choi, Hyo Jung Kim, ji-Soo Kim. Recent advances in head impulse findings in central vestibular disorders.  Neurology 2018, 90:602-612

Image courtesy of Dr. Paulo Bittencourt | Dimpna
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