Dois estudos diferentes oferecem resultados conflitantes para pacientes com esclerose lateral amiotrófica, e fazem pesquisadores e clínicos debaterem se o tratamento beneficia ou faz mal aos pacientes. Um estudo sequencial americano achou um aumento na sobrevida, enquanto que na Grã-Bretanha os pacientes randomizados para receber o marcapasso viveram somente a metade que os que não receberam, levando os investigadores a terminar o estudo antecipadamente. Ambos foram apresentados no Motor Neuron Disease Association Symposium em Orlando em Dezembro de 2015. Resultados preocupantes também  levaram um estudo francês a ser interrompido.

Neurology Today 21.1.2016. Volume 16, 2:18–21. Diaphragm Pacing for ALS at a Crossroads Following Conflicting Trial Results. Richard Robinson. Traduzido e adaptado por Dr Paulo Rogério Mudrovitsch de Bittencourt em 22.2.2016

No estudo americano, foi realizado teste do nervo frênico, que inerva o diafragma, e os pacientes eram avaliados durante a cirurgia com video e eletrodos para se certificar que o diafragma respondia ao marca-passo. De 60 pacientes avaliados que tinham a doença desde 626 dias antes, 70% dos quais já usavam ventilação mecânica, 15% dos quais tinham um sonda nasogástrica, 54 receberam o implante, consistindo de 4 eletrodos em pontos motores do diafragma ligados a um gerador de pulso externo. A cirurgia foi segura, exceto por uma embolia pulmonar. 24 pacientes faleceram com uma mediana de 21 meses,  o que foi melhor do que 2 grupos de controles que os pesquisadores obtiveram da literatura. Segundo o investigador-chefe, Dr Miller, usando uma grande base de dados, a sobrevida calculada para um grupo semelhante de pacientes seria 40% em 15 meses, enquanto que neste grupo de pacientes foi 80%.  Deram-se especialmente bem os pacientes que usram os marca-passos por mais que 4h ao dia.

Os resultados britânicos foram opostos, e publicados no Lancet Neurology, em Setembro de 2015. 74 pacientes (de 108 candidatos) receberam o implante e ventilação não-invasiva, ou só a ventilação não-invasiva. Não foi realizado estudo de nervo frênico, mas a estimulação intra-cirúrgica foi realizada. O procedimento foi seguro, segundo Christopher McDermott, MD, neurologista da University of Sheffield. Não ocorreram mortes nos primeiros 30 dias, e eventuais mortes foram semelhantes nos dois grupos.  Mas uma análise interina mostrou que o tempo para morte  era 11.2 meses no grupo implantado e 22.5 meses no grupo controle (p=0.009). “Nós concluímos que o marca-passo diafragmático faz mal aos pacientes com esclerose lateral amuiotrófica com insuficiência respiratória” diz Dr. McDermott.

Um estudo triplo-cego na França foi cessado precocemente. Todos pacientes receberam marca-passo antes de precisarem de ventilação assistida, depois randomizados para estimulação de baixa intensidade ou para aguardar. Após a interrupção dos estudo britânico uma análise de segurança mostrou um excesso estatístico de mortalidade no grupo recebendo estimulação ativa, de acordo com o site Assistance Publique — Hôpitaux de Paris.

EXPERTS COMENTAM

O estudo da University of Sheffield mostrou o mais dramático efeito negativo na história dos estudos de esclerose lateral amiotrófica, disse Richard S. Bedlack, MD, PhD, FAAN, associate professor of neurology e diretor da clínica de esclerose lateral amiotrófica da Duke University. “Parear pacientes com controles históricos é difícil, e o que pode ter acontecido é que os que receberam os marca-passos nos EUA queriam muito viver, lutaram muito por isso, usando qualquer intervenção”, disse o Dr Bedlack. Jeffrey Rosenfeld, MD, PhD, FAAN,  professor of neurology e director do Programa  de ELA na Loma Linda University School of Medicine na California, acha que talvez um pequeno subgrupo de pacientes possa vir a se beneficiar.

Dr Paulo Bittencourt

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